車検受付フォーム

* 印は必須項目です。

車検時にお客様にご用意していただくもの
・自動車検査証 ・認印 ・自動車納税証明書 ・旧自賠責証明書 ・車検費用
車検時に保安基準に適合しない部品の交換及び工賃は別途ご相談となります。

ローン・クレジットでのお支払いも可能です。
このフォームからお申し込み頂いたお客様にはインターネット
特別申込割引をサービスさせて頂きます

お名前 *
住所 *
電話番号 *
FAX番号
メールアドレス *
メールアドレス再入力 *
お車のメーカー名 *
メーカー名(上記にない場合)
車名 *
年式 *
車両重量 （Kg）*
走行キロ数 （km） *
車検満了日 *
登録ナンバー（お車のナンバー） *
ご希望車検コース * グリーンアップ車検
スーパークィック車検
不具合個所
持込予定日 （平成 年 月 日） *
持込店舗名 *
お支払方法 * 現金
ローン
クレジット